伊藤忠健康保険組合
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食事療養標準負担額の減額を申請し、認定を受けたいとき(低所得者)
必要書類

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健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類

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療養費支給申請書
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
輸血(生血)の血液代 輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書
はり・きゅう・マッサージ代 保険医の同意書
※海外で受診したときは、健康保険組合へご連絡ください。
「立て替え払いをしたとき」
移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認が必要です。
必要書類
【健康保険組合の承認】
移送承認申請書・移送届 ・・・・・ 健康保険組合へご連絡ください。
【移送費の請求】

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1.移送費支給申請書
2.領収書
「移送費が認められるとき」
傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類
傷病手当金・傷病手当付加金支給申請書 ・・・ 健康保険組合から郵送いたします。
「病気やけがで仕事を休んだとき」
出産手当金、出産育児一時金(出産費用が出産育児一時金の額より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者の出産)

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【出産手当金】
1.出産手当金支給申請書

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【出産育児一時金】
1.出産育児一時金・付加金支給申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
必要書類(家族の出産)

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【家族出産育児一時金】
1.出産育児一時金・付加金支給申請書
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
必要書類(受取代理制度)

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1.出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産予定日の1カ月前までにご提出ください。

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1.出産育児一時金等受取代理申請取下書
転院などで受取代理制度の申請書を取り下げる際、ご提出ください。

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1.受取代理変更届
救急搬送時などで緊急に予定の受取代理人が変更になった際、ご提出ください。
「出産したとき」
埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。
必要書類(被保険者が死亡したとき)

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【埋葬料(費)】
埋葬料(費)・埋葬付加金支給申請書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)

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【家族埋葬料】
埋葬料(費)・埋葬付加金支給申請書
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
「死亡したとき」
事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。
必要書類
第三者の行為による傷病届 ・・・・・ 連絡いただき次第、郵送します。
自動車事故証明書 等 ・・・・・ 連絡いただき次第、郵送します。
※できるだけすみやかに提出してください。
「自動車事故にあったとき」

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